問題に対して「なぜそうなったか」を問い、その答えにまた「なぜ」を重ねていく、原因の探り方です。製造の現場で使われてきた方法で、5 回を目安に繰り返すことから「5 回のなぜ」とも呼ばれます。
大事なのは、どこで止めるかです。「担当者が確認を忘れた」で止めると、処置は「気をつける」しか出てきません。「忘れても気づける手順が無かった」まで掘ると、手順を作る、確かめる場所を足す、という処置が決まります。人を責める答えで止まったら、もう 1 回「なぜ」を重ねます。
なぜなぜ分析は、そのミスにかかわった人と一緒に行うと、事実に沿った答えになります。答えには、記録や現場で確かめた事実を書き、推測は推測と分かるように書き分けます。
当社の品質の手順書では、原因の分析をなぜなぜ分析に統一し、「最大 5 回」としました。手順書に載せた例は社内のミスの記事にあります。